Presunzione del nesso di causalità: a prova del nesso causale non può consistere in semplici presunzioni desunte da ipotesi tecniche teoricamente possibili, ma deve consistere nella concreta e specifica dimostrazione, quanto meno in via di probabilità, della idoneità della esposizione al rischio a causare l’evento morboso (IV seconda e ultima parte)
Ricollegandoci alla prima parte di questo quarto capitolo (Nessi di causa nelle malattie professionali: parliamone!) continuiamo l’argomentazione precisando che si trattava di medico radiologo che per circa 34 anni , era stato esposto esposizione alle radiazioni ionizzanti che, secondo quanto aveva accertato con corretto criterio probabilistico il c.t.u. nominato in primo grado, è da considerare correlata alla malattia contratta (tumore al pancreas metastatizzato al fegato e ai linfonodi) essendo esistente il nesso di causalità tra attività lavorativa ed exitus del lavoratore.
La Corte d’Appello di competenza, adita su istanza dell’INAIL ribaltava la sua decisione, richiamandosi a quanto aveva deciso l’INAIL mediante il metodo della “ Probability of Causation “. La Corte di Cassazione Lavoro, nel discutere sulla criteriolgia dello studio del nesso causale del tumore radioindotto, analizza la Consulenza Tecnica di Ufficio di Primo grado, ribaltata dalla Consulenza Tecnica di Ufficio del giudizio di Appello, sfavorevole all’assicurato. Commenta, pertanto, la Corte di Diritto: “ Omissis. In particolare il c.t.u., come si legge nello stralcio della relazione riportato in ricorso senza contestazioni, ha evidenziando che le caratteristiche dell’ambiente di lavoro, provate attraverso < […] schede dosimetriche allegate, richieste all’INAIL e documentanti l’effettiva esposizione del professionista alle radiazioni ionizzanti nei diversi anni di attività professionali sin dai primi anni 90 […] > attestano che nel caso in esame < […] è superato lo stadio della possibilità dell’evento, data la positività della scansione temporale tra la durata dell’attività professionale ed esposizione al rischio specifico […] >; inoltre, il c.t.u. ha ritenuto l’ulteriore circostanza della <dimostrazione della esenzione dall’attività professionale in periodi nei quali l’accertamento dosimetrico rilevava valori superiori ai limiti consentiti e considerati accettabili ed ha esplicitamente affermato che la invocata applicazione della probabilità di causa (P.C.) e cioè del metodo basato su una formula matematica che prevede la conoscenza delle dosi realmente assorbite, invocate dall’INAIL, non è applicabile nel caso specifico in quanto non è rilevabile il necessario parametro della dose esatta di radiazioni assorbita e per tali ragioni, in assenza < di adeguate valutazioni critiche (vedi Conoscenze Scientifiche attuali e dati della Letteratura medica internazionale) […] L’accertamento medico legale nel caso esaminato rimane solo dunque nella fase della media probabilità di causa, così come genericamente stabilito nella c.t.u. della prima fase giudiziaria […]>; i risultati della consulenza tecnica, che si riferiscono ad una neoplasia tumorale a genesi multifattoriale, vanno poi utilizzati all’interno della disciplina assicurativa del rischio professionale oggetto del giudizio, considerando il tessuto normativo specifico posto a presidio del rischio professionale dei medici radiologi che, come è stato ricordato in ricorso, si fonda sulla legge n. n. 93 del 1958 che, in particolare, all’art. 14 prevede che per tutto quanto non diversamente disposto dalla presente legge e dalle norme di applicazione, sono valide le disposizioni generali e speciali riguardanti la assicurazione obbligatoria degli infortuni sul lavoro e delle malattie professionali nell’industria; pertanto, va richiamato il d.p.r. n. 1124 del 1965, art. 3, il quale prevede l’operatività dell’assicurazione obbligatoria per le malattie professionali indicate nella tabella allegato n. 4, le quali siano contratte nell’esercizio e a causa delle lavorazioni specificate nella tabella stessa ed in quanto tali lavorazioni rientrino fra quelle previste nell’art. 1; come ricordato in ricorso, la tabella allegato n. 4 approvata con d.p.r. n. 336 del 1994, alla voce n. 51 (ora n. 81 della successiva tabella approvata con d.m. del 9 aprile 2008), prevede: quanto alle malattie, quelle causate da: a) radiazioni ionizzanti; b) laser e onde elettromagnetiche, con le loro conseguenze dirette; quanto alle lavorazioni, quelle che espongono alle radiazioni ionizzanti, ai raggi laser ed alle altre onde elettromagnetiche; quanto al periodo di latenza, 5 anni ed, in caso di manifestazioni neoplastiche, illimitato. La questione giuridica da risolvere, dunque, si inserisce nell’ambito della vicenda interpretativa che riguarda i limiti di operatività del sistema presuntivo in ipotesi di neoplasia a genesi multifattoriale contratta da lavoratore adibito ad attività rischiosa oggetto di previsione tabellare; questa Corte di cassazione con le più recenti decisioni, a cui si intende qui dare seguito, ha consolidato il principio espresso da Cass. 14024 del 2004 e ribadito, da ultimo, con la sentenza 21 novembre 2016, n. 23643, secondo il quale: “Dall’inclusione nelle apposite tabelle sia della lavorazione che della malattia (purché insorta entro il periodo massimo di indennizzabilità) deriva l’applicabilità della presunzione di eziologia professionale della patologia sofferta dall’assicurato, con il conseguente onere di prova contraria a carico dell’I.N.A.I.L., quale è, in particolare, la dipendenza dell’infermità da una causa extralavorativa oppure il fatto che la lavorazione non abbia avuto idoneità sufficiente a cagionare la malattia, di modo che, per escludere la tutela assicurativa è necessario accertare, rigorosamente ed inequivocabilmente, che vi sia stato l’intervento di un diverso fattore patogeno, che da solo o in misura prevalente, abbia cagionato o concorso a cagionare la tecnopatia “.
E dunque:
1) In primo luogo il tipo di tumore deve essere compatibile con il tipo di radiazione ( raggi X e raggi gamma ) per contaminazione esterna ed isotopi e raggi alfa e beta per radiazione interna. Il tumore deve essere compatibile, in altre circostanze con l’irradiazione da neutroni. Possiamo qui ritrovare il criterio qualitativo e modale: che tipo di agente causale ? in che modo esso ha agito ? In che modo ha potuto determinare il suo effetto radioattivo ? Si fa qui l’esempio del torio 232 ( ²³² Th ) che, utilizzato per esami diagnostici come mezzo di contrasto, da un lato determina un irraggiamento alfa tramite raggi alfa ( che sono scarsamente penetranti ) e da un lato causa tipi di tumore a livello del fegato, della cistifellea, dei dotti biliari in quanto certamente, se depositato in uno specifico organo ( fegato ) e quivi immagazzinato, svolgendo la propria azione cancerogena attraverso i raggi alfa non può causare tumori in organi distanti dalla sede di deposito [ Ma attenzione: il suo trasferimento ad altri organi attraverso il veicolo ematico può giustificare il tumore alla prostata, e ad altri organi +. Si fa l’esempio del radon che, anch’esso svolgendo la propria azione cancerogena tramite i raggi alfa ( particelle alfa ), scarsamente penetranti, se inalato e respirato, svolge la sua azione oncogena nel tessuto polmonare e non a distanza da esso [ Eccetto che nel caso in cui il veicolo sangue non trasporta il radon a distanza in altri organi ma questo potrebbe avvenire, in via ipotetica solo per alte dosi di assorbimento corporeo di radon ]. Si fa ancora l’esempio di irraggiamento da raggi X che, svolgono azione cancerogena nella sede di irraggiamento ( per esempio ed in via ipotetica a seguito di numerose e frequenti radiografie del medesimo organo ) e che è ben difficile ( ma non impossibile ) che possano essere cancerogeni in sedi del corpo umano schermate con giubbotti o scudi di piombo. 2) In secondo luogo il criterio topografico corrisponde al tropismo di organo della sorgente radioattiva. Nel caso dei proiettili a base di uranio impoverito, l’inalazione delle polveri metalliche, liberate dall’ enorme calore dovuto alla esplosione dei proiettili di uranio impoverito, particelle metalliche contenenti anche uranio impoverito, possono essere respirate, inalate, ingerite e depositarsi in altri siti del corpo umano, anche veicolate dal sangue e da altri liquidi corporei, e causare tumori anche nei visceri. Infatti, seppure le radiazioni emesse hanno scarso potere penetrante per raggiungere le cellule dell’organismo, esse già sono state trasportate nei siti ( cellule bersaglio, tessuti bersaglio, organi bersaglio ). Al riguardo potrebbero esserci anche casi di tumori professionali ambientali in soggetti civili che lavorano o hanno lavorato presso industrie militari e che non hanno riconosciuto nella assicurazione questo specifico rischio. Ma sul rischio professionale ambientale si è già ampiamente scritto in un articolo precedente ( categoria di rischio ambientale non sempre conosciuto dai cultori della materia e che ha causato brutte figure anche sui mass media ).
4) Ed ecco arrivati al criterio quantitativo ed al criterio temporale.
Non ritenendo di accettare, come si è già ampiamente scritto, il criterio della “ Probabilità di Causa “, dobbiamo fare un riferimento d’insieme agli altri criteri già esaminati ( criterio topografico, criterio di adegauatezza lesiva, criterio modale, criterio qualitativo), stabilendo se, a confronto con i dati della letteratura, per il tipo di tumore specifico, con esposizione per una durata di tempo determinata e secondo dosi di radiazione che dimostrano, quantomeno, con una esposizione continuata nel tempo o meglio non saltuaria e semplicemente occasionale, che possa sussistere un meccanismo di radio oncogenesi quantomeno secondo un ruolo concausale svolto. Ovviamente non avremo una risposta certa. Ma si è detto che la risposta certa ci è necessaria solo se dobbiamo escludere il nesso causale fra irradiazione e tumore, in quanto in caso di malattie professionali tabellate, come per i tumori radio indotti che sono appunto tabellati, sussiste, secondo il dettato normativo e l’interpretazione giurisprudenziale, la “ presunzione legale di origine “.
5 ) il criterio dei dati epidemiologici e della letteratura scientifica.
Sono molte le Istituzioni Internazionali che si occupano di radio- oncogenesi ( IARC, UNSCERAR , ICRRP, NIOSH…………. ). Si riportano i siti che ciascuno di Voi potrà consultare di volta in volta: a) IARC b) UNCSCEAR c) ICRRP d) NIOSH e) 16 ° Report Carcinogens US – NTP f) BEIR;
7) Il criterio di esclusione di altre cause:
Se ci troviamo di fronte ad un cancro del polmone relativo ad un soggetto forte fumatore possiamo contrastare il fatto che l’esposizione a fonti radioattive abbia causato il tumore del polmone. Eppure, però la Corte di Cassazione Civile Sezione Lavoro ha ammesso la correlazione causale tra esposizione a radiazioni ionizzanti in un caso di fumatore incallito ( Sentenza n. 1770/2018). La Corte di Cassazione ha infatti tenuto conto del mec canismo sinergico del fumo di tabacco e delle radiazioni ionizzanti nel causare un cancro del polmone. Nel caso dell’amianto con carcinogenicità nei confronti del polmone in un soggetto con abitudine al fumo ( dove si tratta di un meccanismo sinergico di tipo moltilplicativo ) il medesimo Istituto Previdenziale ha adottato lo stesso ragionamento. Ed infatti con la lettera circo lare a firma dell’allora Direttore Generale dell’INAIL Protocollo n. 7876/bis del 16 febbraio 2006 , troviamo scritto: “ Omissis. 2 – se gli agenti patogeni lavorativi, non dotati di autonoma efficacia causale sufficiente a causare la malattia, concorrono con fattori extralavorativi, anch’ essi da soli non dotati di efficacia causale adeguata, e operando insieme, con azione sinergica e moltiplicativa, costituiscono causa idonea della patologia diagnosticata, quest’ultima è da ritenere di origine professionale. In questo caso, infatti, l’esposizione a rischio di origine 329 professionale costituisce fattore causale necessario, senza il quale l’evento non avrebbe potuto determinarsi (ad es. tumore del polmone in soggetto fumatore esposto a rischio lavorativo da amianto); omissis “. Questa frase della Lettera Circolare, che ha suscitato molte diatribe, potrà stupire qualcuno; ma è evidente che in essa è riportata la consapevolezza e l’accettazione da parte dell’Istituto Previdenziale che l’insorgenza di un tumore è un “ processo multistage “ .
Sul fronte delle radiazioni ultraviolette naturali ( solari ) che non inseriscono tra la patologia tabellata, dove sono esplicitamente elencati solo gli epiteliomi cutanei, il melanoma cutaneo ed oculare ( Voce 84 Tabella Gestione Industria; Voce 19 Tabella Gestione Agricoltura ) è opportuno fare riferimento alla “ sottovoce aperta “: Altre malattie causate dalla esposizione professionale alle radiazioni solari.
E così un contadino, un bagnino, un maestro di sci potrà vedersi ammesso all’indennizzo un melanoma insorto in zone cutanee fotosposte. E ciò è del tutto compatibile con quanto previsto dalla copiosa bibliografia curata in gran parte dalle monografie della IARC . In questo caso il criterio topografico è rispettato. Ma, attenzione, gli indumenti non sempre riescono secondo la loro tipologia e composizione le radiazioni solari. Oltretutto, per il Criterio topografico: questo criterio, proprio in ambito di tumori della cute da UVR ( e da epitelioma insorto in “ eritema ab igne “, causato da radiazioni infrarosse) assume un valore non solo diagnostico per il chirurgo dermatologo e per l’oncologo ma di grande valenza per il medico – legale, laddove, per esempio la cute interessata dal tumore può essere stata soggetta a scottature da irraggiamento solare. Per il caso dell’epitelioma da radiazioni infrarosse, la preesistenza nella medesima regione anatomica di “ eritema ab igne “ assume un carattere di notevole importanza. Ma, attenzione, i tumori della cute da radiazioni ultraviolette non insorgono solo nelle sedi di precedenti scottature solari, ma queste, comunque, sono il segno, la “ testimonianza “ che il paziente, durante l’arco di vita, ha subito marcate esposizioni. D’altra parte, per le situazioni in cui si tratta di assicurato addetto agli strumenti che emettono radiazioni ultraviolette e radiazioni infrarosse ( I.R. ), c’è anche da tenere conto che vi possono essere stati dei fenomeni di riflessione della irradiazione, come, in ambito di irraggiamento da luce solare, da sabbia, acqua, cemento, neve, ghiaccio che possono avere irraggiato il paziente che è convinto di essersi invece ben riparato dall’irraggiamento. I tumori dell’occhio, fondamentalmente melanomi, possono insorgere, a causa dei fenomeni di riflessione della luce, che fanno sì che l’occhio diventi un organo bersaglio, soprattutto nel caso in cui il paziente non ha fatto uso o non ha fatto un uso utile e regolare di occhiali schermanti.
Un interessante problema riguarda le radiazioni infrarosse, di cui alla Voce 83 della Tabella Industria e non contemplate nella Gestione Agricoltura. Nella Tabella della Gestione Industria la Voce 83 non contempla sottovoci aperte. Pertanto un eventuale epitelioma insorto su eritema ab igne ( anche previsto alla sottovoce b della Voce 83 della Tabella Industria ) deve essere trattato alla stregua di malattia non tabellata. Abitudini ancora presenti in zone rurali ( quale utilizzo di scaldino, mattoni caldi per riscaldarsi ) rappresentano la possibilità di un riconoscimento anche nella Gestione Agricoltura, laddove la vita del contadino non è circoscritta ad un determinato orario come nelle realtà industriali ed aziendali e quindi la finalità lavorativa può evidenziarsi in più attività anche di carattere familiare, come accade per gli infortuni sul lavoro in agricoltura Nella Gestione Industria l’utilizzo di computers portatili ( laptop ) rende attuale anche lo studio sul riconoscimento della natura professionale insorto topograficamente in coerenza con la sede di un eritema ab igne. Infatti i laptop vengono spesso appoggiati sull’addome e sulle cosce del suo utilizzatore. Questa eventualità è da tenere ben presente per l’attuale molto frequente ricorso allo smart working in epoca di pandemia da Covid 19 e di come, ormai, verrà sempre più trasformato il lavoro, anche presso la propria abitazione, con il sempre maggior ricorso a computers portatili. Vi può poi essere rischio professionale negli addetti a fonderie ( con il volto rivolto verso la fonte di calore ), nei panettieri, negli addetti in genere ai forni e nei cuochi ( dove la parte anatomica esposta è costituita dalle mani e dalle braccia ).
Occorre a questo punto, ed a maggiore ragione di chiarezza, riportare la spiegazione della importanza della sottovoce aperta: “ Altre malattie causate dalla esposizione professionale a…“, come la medesima INAIL, con la sua circolare applicativa n 47 del 24 luglio 2008 ha inteso riportare: “ Omissis. Altre malattie . Allo scopo di non produrre un arretramento del livello di tutela per le patologie non nosologicamente definite, è stata inserita, per alcuni agenti patogeni, la voce “altre malattie causate dalla esposizione” ai suddetti agenti. In questi casi, come nelle tabelle previgenti, le previsioni tabellari indicano la sostanza patogena senza definire la patologia e, dunque, la malattia può ritenersi tabellata solo a seguito della prova che sia stata cagionata dall’agente indicato in tabella. La suddetta prova deve ritenersi raggiunta in presenza di un elevato grado di probabilità dell’idoneità causale della sostanza indicata in tabella rispetto alla patologia denunciata, per come desumibile anche dai dati epidemiologici e dalla letteratura scientifica. Nella valutazione di queste patologie, pertanto, occorrerà continuare a fare riferimento ai principi giurisprudenziali elaborati dalla Corte di Cassazione ( Cassazione Civile Lavoro Sentenza . N. 8310/91. ) secondo cui qualunque patologia può essere inclusa in astratto tra le malattie inserite in tabella, ma in concreto, spetta alla scienza medica definire – in base a criteri da essa ritenuti affidabili – la potenziale etiopatogenesi, rilevante anche sul piano giuridico, tra quelle sostanze e le diverse malattie che potenzialmente ne derivano. In presenza dell’accertata potenzialità etiopatogenetica della sostanza indicata rispetto alla patologia denunciata, quest’ultima dovrà essere trattata come malattia tabellata secondo i criteri già forniti per le patologie nosologicamente definite. La prova di una diversa eziologia della patologia denunciata potrà essere fornita dall’Istituto, oltre che dimostrando la non idoneità della lavorazione a causare la patologia nei termini suindicati anche dimostrando che, sulla base dei risultati raggiunti dalla scienza medica, la patologia stessa non è causalmente riconducibile all’agente patogeno tabellato ovvero che è riconducibile ad un fattore extralavorativo alle stesse condizioni indicate al punto precedente. L’argomento che abbiamo qui trattato, lo abbiamo affrontato nei suoi aspetti più delicati e dove più facilmente il Medico Legale puòandare incontro a comportamenti e decisioni che, non sempre in coerenza ed armonia con la Biologia ed il Diritto, causano non opportuno contenzioso.
Dr. Carmelo Galipò, Avv. Emanuela Foligno, Dr. Carmelo Marmo
