Quarto capitolo: i nessi di causa nelle malattie professionali: vediamo, nello studio del rapporto causale, cosa ci preme bene mettere a fuoco
E’ ovviamente impossibile trattare in un unico articolo dei nessi di causa. D’altra parte questa materia è più estesamente trattata, unitamente a tutto l’argomento delle malattie professionali nell’e-book sul sito dell’Accademia della Medicina Legale. Ma è di fondamentale importanza affrontare questo tema anche in modo schematico e sintetico, con la finalità di fornire anche ai profani, ai non medici e non avvocati quindi, una traccia che abbia la validità di una guida su come sapersi muovere di fronte ai problemi che vi stiamo enunciando.
Per i tumori professionali si danno più evenienze:
– tumori professionali tabellati da agenti tabellati
– tumori professionali da agenti non tabellati
Ed essi possono riconoscere una causa chimica oppure fisica (radiazioni ionizzanti, radiazioni ultraviolette, radiazioni infrarosse). Versando nella sfera di neoplasie per cui l’intervallo temporale tra la cessazione della attività lavorativa e la manifestazione della malattia è illimitato, non si considera, ciò appare lapalissiano, la divisione nell’ambito dei tumori tabellati entro i termini ed oltre i termini tabellari.
L’argomento riveste alcuni aspetti assai delicati quali, ancora una volta: l’importanza relativa e non assoluta da dare al Documento di Valutazione dei Rischi ( DVR ) a cura del datore di Lavoro, l’importanza relativa e non assoluta da dare alla Cartella Sanitaria ed al parere del Medico Competente, la non applicabilità dei Valori Limite di esposizione, concepiti per la prevenzione, alla fase assicurativa previdenziale, il rischio ambientale. I predetti temi, trattati negli articoli precedenti, toccano da vicino anche lo studio dei nessi di causa dei tumori professionali.
Per comprendere meglio l’iter da seguire, prendiamo ad esempio il caso di soggetto verniciatore di autovetture esposto, nel corso degli anni, a vernici dove erano contenute ammine aromatiche.
Il soggetto, della classe 1955, dal termine della attività lavorativa di carrozziere iniziata nel 1975 ed interrotta nel 2000, all’età di 55 anni, ebbe a manifestare, in epoca successiva, carcinoma della vescica. Un parere della CONTARP dell’INAIL ci conferma che negli anni considerati di interesse lavorativo, e comunque fino al 1981, era stata possibile l’esposizione del lavoratore ad ammine aromatiche. La Tabella delle malattie professionali di cui al D.M. 9.4.2008, classifica le ammine aromatiche come cancerogene idonee a causare tumori maligni della vescica, e la monografia della IARC ( Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro ) oltre a darci conferma della cancerogenicità delle ammine aromatiche nei confronti della vescica urinaria, classifica anche la medesima attività di verniciatore idonea a causare tumori alla vescica urinaria.
L’INAIL, per negare la professionalità della patologia, dovrebbe fornire la prova contraria che deve avere carattere di certezza. Ma in questo caso l’INAIL dovrebbe dimostrare che l’assicurato, non solo non era carrozziere verniciatore di autovetture, ma neppure si trovava esposto ad effettuare altre mansioni in locali attigui; infatti in tale caso si tratterebbe comunque di rischio tutelato di carattere ambientale (come si è spiegato sopra e meglio riportato in un articolo precedente).
Quindi abbiamo esaudito il criterio di adeguatezza lesiva (amina aromatica cancerogena), il criterio temporale (avvenuta esposizione pregressa), il criterio topografico (tropismo di organo dell’amina aromatica compatibile per la vescica), modale (esposizione comunque dovuta ad assorbimento per inalazione, ingestione e cutanea), qualitativo ( l’agente è tabellato), epidemiologico e dai dati della letteratura scientifica ( IARC – NTP USA – DFG tedesca – CCTN ).
Il criterio di esclusione di altre cause non lo possiamo applicare con certezza. E qui si nobilita il criterio della “presunzione legale di origine “ che sovrasta senza alcuna ombra di dubbio “il criterio di esclusione di altre cause“, che è invece un criterio metodologico valido in altre circostanze e che sarebbe qui pura follia applicare. Si – qualcuno potrebbe obiettare – ma il soggetto era grande fumatore e grande consumatore di caffè ( abitudini di vita e dietetiche atte a concausare un tumore alla vescica ). Risposta: questa cosa non ci interessa, in quanto INAIL medesima scrive “… Nel caso in cui risulti accertato che gli agenti patogeni lavorativi siano dotati di idonea efficacia causale rispetto alla malattia diagnosticata, quest’ultima dovrà essere considerata di origine professionale, pur se sia accertata la concorrenza di agenti patogeni extralavorativi (compresi quelli genetici) dotati anch’ essi di idonea efficacia causale, senza che sia rilevante la maggiore o minore incidenza nel raffronto tra le concause lavorative ed extralavorative; “. ( Istruzione operativa n. 7876 bis del 16 febbraio 2006: Criteri da seguire per l’accertamento della origine professionale delle malattie denunciate, a firma del Direttore Generale dell’INAIL ).
Vediamo ora il caso di un tumore professionale non tabellato.
Individueremo il carcinoma ovarico da esposizione a fibre di asbesto che la IARC ha classificato con sufficiente evidenza nell’umano anche dovuto ad inalazione di fibre di asbesto. Qui il percorso è meno agevole. La paziente assicurata dovrà dimostrare ovviamente in primo luogo di avere svolto una attività lavorativa che la espone ad asbesto e contestualmente: dare prova che tale esposizione non è stata saltuaria e che non sussistono motivi alternativi riguardo l’origine extralavorativa della neoplasia.
Ma queste due ultime categorie non sono ammesse come dirimenti ai fini di una netta censura tra professionale ed extraprofessionale. Infatti, anche a volere ammettere una predisposizione genetica (gene BCRA1 e BCRA2), con mappatura genetica che ci compare nella Cartella Clinica della paziente assicurata, effettuata sulla base di una pregressa affezione alla mammella di natura maligna, un fatto appare inequivocabile, ed è che l’asbesto ha un ruolo efficiente e determinante nel potere essere causa di un carcinoma ovarico. Ed a questo riguardo anche l’INAIL è stata di una chiarezza lapidaria nello scrivere, sempre nella sua istruzione operativa n. 7876 bis del 16 febbraio 2006: “Omissis. Nel caso in cui risulti accertato che gli agenti patogeni lavorativi siano dotati di idonea efficacia causale rispetto alla malattia diagnosticata, quest’ultima dovrà essere considerata di origine professionale, pur se sia accertata la concorrenza di agenti patogeni extralavorativi (compresi quelli genetici) dotati anch’ essi di idonea efficacia causale, senza che sia rilevante la maggiore o minore incidenza nel raffronto tra le concause lavorative ed extralavorative; “. Al riguardo l’oncologia allo stato delle sue più avanzate conoscenze ritiene che l’oncogenesi sia un processo multifasico per cui intervengono non una sola mutazione del genoma ma almeno 6-7 mutazioni, che possono anche essere in parte sostituite da fenomeni di carattere epigenetico ( con metilazione di geni oncosoppressori e quindi loro inattivazione e con demetilazione di oncogèni e quindi loro attivazione ) e con interferenza del tessuto stromale che circonda il tessuto tumorale. Quindi stiamo parlando di un fenomeno assai complesso. [ Né gli Oncologi delle Fonti più autorevoli – e da noi in Italia l’Istituto Europeo Oncologico, IEIO – condividono la tesi della “ trigger dose “ iniziale ed indipendente da ogni ulteriore insulto carcinogenetico per cui il cancro sarebbe la conseguenza di una predisposizione individuale laddove ad una esposizione ad un agente carcinogeno l’evoluzione neoplastica sarebbe dovuta alla sfortuna del paziente. Né l’unanimità degli oncologi danno credito alla “ teoria monofasica “, mentre viene ammesso il meccanismo “ multistage “ dell’oncogenesi. Dal che deduciamo che, comunque, il potere assolutamente cancerogeno delle fibre di asbesto, con tropismo anche sulle cellule dell’ovaio, non può assolutamente essere trascurato. Il fatto che una componente cancerogena determinata dall’asbesto possa in via ipotetica anche essere sostituta da altra causa non è motivo per escludere la sua importanza nel determinismo di una neoplasia.
Un aspetto poi fondamentale riguarda infatti anche l’esplicarsi di una più rapida evoluzione neoplastica a differenza che nel caso dell’assenza di una determinata noxa cancerogena. Pertanto appare inequivocabile la sussistenza della adeguatezza lesiva dell’asbesto, con esaudimento del criterio temporale, modale ( inalazione o ingestione di fibre di asbesto ), topografico ( tropismo di organo ammesso dalla scienza medica e per tutte dalla IARC ), qualitativo ( agente tabellato anche se la specifica neoplasia non tabellata ), epidemiologico e dai dati della letteratura scientifica. Anche in questo caso il criterio di esclusione di altre cause non può essere applicato con certezza. Ma, anche se si tratta di patologia non tabellata, il fatto che i criteri di studio dei nessi di causa sono coerenti con una ipotesi altamente probabile e del tutto compatibile con quanto ormai acquisito dalla scienza (leggi scientifiche ), ci comporta l’obbligo di ammettere il caso all’indennizzo secondo il criterio di una probabilità alta e qualificata.
Sul fronte degli agenti fisici il problema non è poi tanto differente da affrontarsi, ove si tratta dei tumori professionali da agenti idonei a causare tumori ( solidi e del sangue per quanto riguarda le radiazioni ionizzanti, cutanei per quanto riguarda le radiazioni ultraviolette naturali ed artificiali ed i raggi infrarossi ).
Anche in questo caso giova ricordare che per i tumori ci troviamo di fronte ad un evento stocastico in cui la dose di esposizione non è rilevante circa il manifestarsi oppure no di un tumore ma solo secondo la probabilità in cui esso si manifesta con il variare di essa ( come dose acuta o come dose diluita nel tempo ).
Tratteremo prima l’ambito dei tumori tabellati in Gestione Industria ( da radiazioni ionizzanti, da radiazioni solari e da radiazioni ultraviolette artificiali ) e poi dei tumori non tabellati, facendo l’esempio dell’epitelioma cutaneo da eritema ab igne per esposizione a radiazioni infrarosse e quindi dei tumori non tabellati ( melanoma ) da esposizione a radiazioni solari in Gestione Agricoltura. Questo incrocio di circostanze, direttamente da noi voluto, ci permetterà di esplorare i diversi campi di applicazione della norma e i diversi campi scientifici sottesi.
Per lo studio dei nessi di causa dei tumori radioindotti (Gestione Industria Voce 81 e con riferimento ad Assicurazione Speciale per Medici e Tecnici Radiologi ), la Sentenza della Corte di Cassazione del 14 giugno 2019 n. 16048 ha reso giustizia circa l’aleatorietà del criterio probabilistico della “Probability of Causation“ della legislazione risarcitoria statunitense alle vittime esposte alla radioattività delle esplosioni sperimentali degli anni Cinquanta Sessanta negli Stati dell’Utah, del Nevada, Arizona, proveniente dalla Commissione BEIR V e del resto ampiamente superata dalle più ampie vedute della successiva Commissione BEIR VII sempre Statunitense. E così nelle motivazioni della sopra citata Sentenza, si legge: “ Omissis. la questione giuridica da risolvere, dunque, si inserisce nell’ambito della vicenda interpretativa che riguarda i limiti di operatività del sistema presuntivo in ipotesi di neoplasia a genesi multifattoriale contratta da lavoratore adibito ad attività rischiosa oggetto di previsione tabellare; questa Corte di cassazione con le più recenti decisioni, a cui si intende qui dare seguito, ha consolidato il principio espresso da Cass. 14024 del 2004 e ribadito, da ultimo, con la sentenza 21 novembre 2016, n. 23643, secondo il quale: “Dall’inclusione nelle apposite tabelle sia della lavorazione che della malattia (purché insorta entro il periodo massimo di indennizzabilità) deriva l’applicabilità della presunzione di eziologia professionale della patologia sofferta dall’assicurato, con il conseguente onere di prova contraria a carico dell’I.N.A.I.L., quale è, in particolare, la dipendenza dell’infermità da una causa extralavorativa oppure il fatto che la lavorazione non abbia avuto idoneità sufficiente a cagionare la malattia, di modo che, per escludere la tutela assicurativa è necessario accertare, rigorosamente ed inequivocabilmente, che vi sia stato l’intervento di un diverso fattore patogeno, che da solo o in misura prevalente, abbia cagionato o concorso a cagionare la tecnopatia. Tale regola deve essere, tuttavia, temperata in caso di malattia, come quella tumorale, ad eziologia multifattoriale, nel senso che la prova del nesso causale non può consistere in semplici presunzioni desunte da ipotesi tecniche teoricamente possibili, ma deve consistere nella concreta e specifica dimostrazione, quanto meno in via di probabilità, della idoneità della esposizione al rischio a causare l’evento morboso, con la precisazione che in presenza di forme tumorali che hanno o possono avere, secondo la scienza medica, un’origine professionale, la presunzione legale quanto a tale origine torna ad operare, sicché l’I.N.A.I.L. può solo dimostrare che la patologia tumorale, per la sua rapida evolutività, non è ricollegabile all’esposizione a rischio, in quanto quest’ultima sia cessata da lungo tempo” (così Cass. n. 23643/2016 cit.); nella specie, la Corte d’Appello di L’Aquila non si è attenuta a questi principi, atteso che, pur in presenza di esposizione a radiazioni ionizzanti per oltre trenta anni, ha rigettato la domanda senza fornire adeguata motivazione sul perché, nonostante la pacifica prolungata esposizione dell’assicurato X Y alle suddette radiazioni che presentano coefficienti di rischio cancerogeno, come ampiamente argomentato dallo stesso consulente, sia pervenuta alla conclusione della completa inefficacia causale della soggezione alle radiazioni medesime; tale giudizio può essere espresso solo se con certezza si ravvisi l’intervento di un fattore estraneo all’attività lavorativa, che sia per sé sufficiente a produrre l’infermità tanto da far degradare altre evenienze a semplici occasioni (cfr., in tal senso, Cass. n. 5704/2017 cit.); Omissis “.
…continua nella seconda e ultima parte.
Dr. Carmelo Galipò, Avv. Emanuela Foligno, Dr. Carmelo Marmo
Leggi anche il terzo capitolo:
Malattia professionale non tabellata: il nesso di causalità
La prova della causa di lavoro grava sul lavoratore: ma quale probabilità deve avere?
Rischio ambientale nelle malattie professionali non tabellate
Natura professionale della malattia: è competenza esclusiva medico legale
